在医疗纠纷案件中，如何判断医方是否尽到合理医疗义务

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——邓X医疗损害赔偿纠纷案

编写人：广州中院 魏巍

 来源：广州审判网 发布时间：2012-09-07 10:28:08

     【问题提示】

在医疗纠纷案件中，如何判断医方是否尽到合理医疗水平义务？

【要点提示】

“可尊重的少数”法则和“最佳判断”法则都是合理医疗水平的判断标准，医疗纠纷案件中，如果存在多种手术方案的选择，在医方已经作出最佳选择决定的情况下，实际手术过程中外科医生选择的术式虽符合“可尊重的少数”这一法则，但其放弃“最佳判断”引起的手术风险应由医方承担相应责任。

【案例索引】

一审：广州市越秀区人民法院（2009）越法民一初字第1314号民事判决（2011年5月24日）

二审：广州市中级人民法院（2011)穗中法民一终字第4024号民事判决（2011年11月7日）

【案情】

上诉人（原审原告）：邓X。

被上诉人（原审被告）：广州市某医院。

经审理查明：邓X因“反复返酸6个月，伴腹胀、呕吐7天”于2008年6月2日入广州市某医院胃肠胰外科住院治疗。经入院体查、专科检查、胃镜检查，医院初步诊断：胃潴留、幽门梗阻？Ⅱ型糖尿病？医院经讨论研究，认为邓X手术指征明显，遂将手术必要性和可能出现的危险、并发症和意外情况向邓X告知，邓X及家属表示理解并签署手术知情同意书。2008年6月17日，医方在全麻下为邓X行胃远端大部分切除、胃空肠毕Ⅱ式吻合术。术后邓X转入SICU予输血、护胃、补液等对症处理。

2008年6月21日，邓X病情加重，腹胀，上腹有压痛、反跳痛，肠鸣音弱。腹部B超显示腹腔积液，考虑消化道瘘的可能性大，医方当天下午将邓X转入SICU继续治疗。2008年6月21日23时30分，医方为邓X行急诊剖腹探查，术中发现腹腔内约有2000ml黄绿色液体，十二指肠残端有一约1×1cm的瘘口，彻底冲洗腹腔后，行十二指肠造瘘、空肠近端造瘘、空肠远端留置营养管、腹腔引流术。术程顺利。2008年6月26日，邓X气管插管拔除，脱离呼吸机。2008年8月6日，邓X康复出院。

邓X出院后，认为广州市某医院在诊疗过程中存在过错，未尽合理医疗义务，遂起诉要求赔偿。

经医方申请、邓X同意，一审法院委托广州市医学会就本案是否构成医疗事故、医院在诊疗过程中是否存在过错过失等问题进行医疗事故技术鉴定。广州市医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，其中“分析意见”记载：“（一）医方选择的术式和手术操作过程符合胃十二指肠复合性溃疡、幽门梗阻的外科诊疗常规。（二）不能认为胃肠吻合口瘘的发生率一定高于十二指肠残端瘘，实际情况正好相反，患者的十二指肠残端瘘属于手术并发症，该并发症的发生虽非必然，鉴于目前的医疗技术水平、患者的个体差异以及诊疗行为的偶然性，该并发症在此类手术中难以完全避免。出现该并发症有多种原因，就本患者而言，术前的贫血和糖尿病及幽门梗阻导致周围组织的水肿是出现该并发症的高危因素。当患者出现该手术并发症后，医方所采取的治疗措施是及时和有效的，挽救了患者的生命，使之康复出院。（三）医方对于术者的调整，不违反现有的卫生管理法律法规。（四）鉴定专家组认为，医方在医疗过程中存在如下不足：1、第一次手术更换手术者，未与患方作解释及沟通；2、虽然在第一次术前全科讨论时已考虑到手术有出现十二指肠残端瘘的可能，但在手术知情同意书上未明确列出。综上，医学会认定医方无医疗过失行为，存在医疗不足；患者在行胃远端大部分切除和毕Ⅱ式胃空肠吻合术术后出现十二指肠残端瘘是该手术的并发症之一，与医方更换手术者和对十二指肠残端瘘的处理方法等医疗行为之间不存在因果关系。”“结论”为 “本医案不构成医疗事故。”

广州市某医院2008年6月16日关于邓X的《术前总结》记载，“切除远端胃，切割闭合十二指肠残端，包埋加固”。邓X第一次手术的手术记录记载，“使用强生吻合器行毕Ⅱ式胃空肠吻合，用丝线封闭十二指肠残端，加固缝合胃断端。”

【审判】

广州市越秀区人民法院认为：本案的争议焦点是医方在诊疗过程中是否存在过错过失及医方的诊疗行为与邓X所受损害后果是否存在因果关系。广州市医学会就上述两个问题及本案是否构成医疗事故进行了医疗事故技术鉴定，认为未发现医方的诊疗行为违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，医方不存在诊疗过失行为，邓X在行胃远端大部分切除和胃空肠毕Ⅱ式吻合术后出现十二指肠残端瘘是该手术的并发症之一，与医方更换医师及对十二指肠残端瘘的处理等诊疗行为之间不存在因果关系。广州市医学会的鉴定结论是在人民法院委托下，由相关医学专家召开专门听证会，在听取双方当事人意见后充分分析讨论的前提下得出的，经审查并无不当。邓X对鉴定结论有异议，但未提交充分证据予以反驳，故对鉴定结论予以采信。综上，应认定医方在诊疗过程中不存在过错过失，邓X所受损害后果与医方的诊疗行为没有因果关系，邓X主张医方承担损害赔偿责任，缺乏事实和法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回邓X的全部诉讼请求。

判后，邓X不服，向广州市中级人民法院提起上诉。

广州市中级人民法院审理认为：据《黄家驷外科学》记载，BⅡ式胃切除术后十二指肠残端瘘的发生率在1％－4％之间，该并发症并非必然，但也难以完全避免。此点在本案一审的医疗鉴定结论中已有论述。然而，BⅡ式胃切除术后十二指肠残端瘘属于严重的并发症，如诊断不及时或处理不当常可危及生命，此点在本医案也已得到证实。因此，十二指肠瘘重在预防。残端缝合不严密是发生十二指肠残端瘘的因素之一，为预防十二指肠残端瘘，往往需要残端缝合加强，如可应用大网膜逢盖于残端加强。在本案，医方在《术前总结》中已有“切除远端胃，切割闭合十二指肠残端，包埋加固”的预案，表明医方在术前对此已有重视并制定了针对性的手术措施。然而，术后的手术记录显示，“使用强生吻合器行毕Ⅱ式胃空肠吻合，用丝线封闭十二指肠残端，加固缝合胃断端。”可见医方在手术中并没有严格按照术前预案实施十二指肠残端的缝合措施予以加固。一审医学会的鉴定书中诊疗概要部分称医方“对十二指肠残端的处理：以切割闭合器切闭后予以加强缝合”，此点与二审查明的手术记录不符，故不予采信。原审就该事实未予查清，应予以纠正。医方在手术中没有采取本已拟定的谨慎防范措施，应认定医方在本医案中存在手术方面的过错。虽本医案不构成医疗事故，医方依法仍应承担相应的赔偿责任。鉴于十二指肠残端供血不良（如因血管离断）、手术并发的局部感染及患者个体差异等因素也是诱发十二指肠残端瘘的因素；此外如一审医学会鉴定书中述及，邓X术前的贫血和糖尿病及幽门梗阻导致周围组织的水肿也是出现该并发症的高危因素，本案尚无确凿证据证实医方上述过错构成本医案的唯一原因。综合医方在保障患者知情权方面的不足，广州市中级人民法院认定医方于本案应对邓X的损害负担50％的赔偿责任。

【评析】

本案是否构成医疗侵权，争议焦点在于医方行BⅡ式胃切除术时用丝线封闭十二指肠残端是否有失合理医疗水平。

一、判断合理医疗水平的标准

司法实践中，未尽合理医疗水平义务的过错标准是认定诊疗过错适用最多的标准。该标准要求医师在进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术以及态度应符合具有一般医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标准。关于这项标准的理解适用，学理上总结了包括适中的注意水准、可尊重的少数、最佳判断法则、容许危险法则、医疗紧急性因素、地区性原则、医师差别原则等具体的判断标准。这些标准也是司法实践中判断诊疗行为是否达到合理医疗水平及医方是否违反注意义务的标准，亦即判断是否构成侵权法上过失的标准。本案关于合理医疗水平的判断，涉及到“适中的注意水准”或“可尊重的少数”法则与“最佳判断法则”。

适中的注意水准是指，医生的此项注意义务标准应是该医生所在技术领域中一名普通医生所具有的一般的知识、技术和一般的注意水准，而不是该领域中最有经验、最有技术、或最有资格的医生所具有的技术水准，也不是该领域中最没有经验的医生所具有的技术水准。“可尊重的少数”是指，医疗领域中往往存在着多种医生同行所普遍接受的医疗实践或观点,某医生的行为符合其中一种医疗实践或医疗观点,往往是没有过失的强有力的证据;相反,如果某医生的行为不符合其中任何一种医疗实践或医疗观点,那么他就很可能被证明为具有过失。如果有一部分职业者认为某医生的行为是错误的,而另外有一部分职业者赞同该被告的行为,就不能证明被告具有过失。最佳判断法则强调的则是医方的最善注意义务。美国某些法院要求，当医师的专业判断能力高于一般标准而该医师又明知一般标准所要求的医疗方法属于具有不合理的危险时，对该医师的注意义务的要求应高于一般标准。法院要求该医师必须依其能力作“最佳判断”方可免责。日本民法理论中的类似要求，称为“最善之注意义务或完全之注意。”

二、合理医疗水平判断标准的冲突与适用

“适中的注意水准”或“可尊重的少数”法则与“最佳判断法则”的具体运用在本案存在冲突，因此就涉及到这些标准的取舍适用。

BⅡ式胃切除术需对十二指肠残端进行缝合。BⅡ式胃切除术中十二指肠残端缝合分普通缝合和加强缝合。根据“适中的注意水准”或“可尊重的少数”法则，本案医方“用丝线封闭十二指肠残端”即采普通缝合并不构成诊疗过错。然而，BⅡ式胃切除术后十二指肠残端瘘属于严重的并发症，如诊断不及时或处理不当常可危及生命。因此，十二指肠残端瘘重在预防。残端缝合不严密是发生十二指肠残端瘘的因素之一，为预防十二指肠残端瘘，往往需要残端缝合加强。本案医方在经全科病例讨论作出的术前总结中拟定的加强缝合手术方案相对普通缝合属于针对患者具体病情的最佳判断。广州市医学会在鉴定过程中没有查明医方的客观医疗行为，误以为医方在术中作了“十二指肠残端先用切割闭合器切闭后再作加强缝合等处理”，故并没有对医方在术中改变术前总结已明确的手术方案采用普通缝合的行为是否构成过错及该行为与损害后果有无因果关系作出鉴定。在这种情况下，二审法院根据查明的事实，认定医方在手术中没有采取本已拟定的谨慎防范措施违反了“最佳判断法则”,构成医疗过错。虽然医方的行为符合“适中的注意水准”或“可尊重的少数”法则的要求，但医方放弃采用最佳判断给患者带来的风险不应由患者独自承担。这种情况下“最佳判断法则”要求医方根据已经做出的最佳判断实施手术方案，从诊疗注意义务的合理性、可行性及风险分担的角度，都更有利于保障患者的人身权益，也不至于因提出不可能完成的诊疗要求而有损医院及医务人员的合法权益，兼顾了医学科学的进步和医药卫生事业的发展需要，体现了侵权法平衡当事人之间利益及与社会一般人之间利益的本质。

本案中的因果关系问题。根据医学界权威资料《黄家驷外科学》记载，残端缝合不严密是发生十二指肠残端瘘的因素之一，预防十二指肠残端瘘，往往需要残端缝合加强，如可应用大网膜逢盖于残端加强。二审据此认定医方违反“最佳判断法则”的过错与患者最后出现十二指肠残端瘘的损害后果存在因果关系，既符合侵权法学相当因果关系的理论，也与法规保护目的说的侵权因果关系理论保持了一致，具有坚实的医学理论基础和法学理论基础。在没有确凿证据证实医方上述过错构成本医案的唯一致损原因的情况下，综合考虑诱发十二指肠残端瘘的因素还包括十二指肠残端供血不良（如因血管离断）、手术并发的局部感染及患者个体差异，而患者术前的贫血和糖尿病及幽门梗阻导致周围组织的水肿也是出现该并发症的高危因素，故二审根据医方过错内容及过错的原因力改判医方负担50％的赔偿责任。

三、医疗损害鉴定结论的真实性需要审查

本案再次证实，医疗损害鉴定结论的真实性需要司法审查。医疗过错认定的过程，包括了客观医疗行为的认定、医疗行为标准的发现及医疗行为与标准对照三个环节。客观医疗行为的认定及医疗行为标准的发现均存在真实性的问题。鉴定结论认定的医疗行为应该是实际已发生的医疗行为，该认定属于事实认定，应保证其真实性。医疗行为标准的发现依赖专业鉴定人员的专业知识，鉴定人员在鉴定中适用的标准是否真实存在，是否是唯一的标准，仍然属于事实认定的范畴。由于专业水平的限制、工作责任心不强以及与案件存在利害关系等因素的影响，此类事实认定难免失真。本案医学会的鉴定结论在客观医疗行为的认定方面就存在失真现象。医学会认定医方在术中采取了“十二指肠残端先用切割闭合器切闭后再作加强缝合等处理”的措施，而客观的医疗行为在手术记录中显示为，“使用强生吻合器行毕Ⅱ式胃空肠吻合，用丝线封闭十二指肠残端，加固缝合胃断端。”即医方并没有采取加强缝合十二指肠残端的措施。可见，医疗损害鉴定结论的真实性需要司法审查。事实认定属于法官的基本技能，法官在医疗纠纷案件审理过程中，应敢于审查鉴定结论的真实性，并慢慢学会善于利用病例资料去发现医方的客观医疗行为，从而更好的去审查鉴定结论的真实性。

 

（一审合议庭成员：陈一凡、任 红、陈 燕；

二审合议庭成员：许 群、官 健、魏巍）

 

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